適切な意思決定に関する指針

1．基本方針

阿南医療センターおよびその関連施設において、人生の最終段階を迎える患者・家族等と医師をはじめとする多職種から構成される医療・ケアチームが、最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者・家族等に対し適切な話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めるものとする。その際、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ本人の意思決定を尊重し、医療・ケアを提供することに努める。

2．「人生の最終段階」の定義

（１）がんの末期のように、予後が数日から長くとも１年程度と予測ができる場合
（２）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
（３）脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけて死を迎える場合
なお、どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。

3．人生の最終段階における医療・ケアの在り方

（１）医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとする。

（２）本人の意思は変化しうるものと踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を医療・ケアチームにより行い、本人との話し合いを繰り返し行う。

（３）本人が自らの意思を伝えられない状態を想定し、家族等の信頼できる者も含め、本人との話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者を前もって定めておくことも必要である。

（４）人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。

（５）医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。

（６）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象としない。

4．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。

（１）本人の意思が確認できる場合
①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。そのうえで本人による意思決定を基本とし、医療・ケアチームと多専門職種から構成されるチームにて方針の決定を行う。
②時間の経過、心身状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思は変化しうるものと踏まえ、医療・ケアチームにより都度情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるよう支援を行う。また、本人が自らの意思を伝えられなくなる状態を想定し、家族等も含めて話し合いを繰り返し行うものとする。
③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度文書（「エンディングノート」、APC冊子「『もしもの時』のために」、「たまて箱」、にまとめ、診療録にも記載しておくものとする。また、話し合いにより決定した内容については、いつでも変更できるものとする。

（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
②家族等が本人意思を推定できない場合は、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。また、時間の経過、心身状態の変化、医学的評価の変更等に応じてこのプロセスを繰り返し行う。
③家族等がいない場合、または家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療・ケアチームが慎重に検討し、決定する。これらの決定が困難な場合、医療・ケアチームの申し入れにより、必要と判断される場合は阿南医療センター倫理委員会で、その方針を審議する。

（３）認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援
障害者や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を、家族及び関係者、医療・ケアチームやソーシャルワーカー等が関与して支援する。

（４）身寄りがない患者の意思決定支援
身寄りが無い患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、本人の判断能力の程度や入院・治療費用等の経済力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、患者本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援する。

（５）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）～（４）の場合において、方針の決定に際し
・医療・ケアチームの中で心身の状態により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いで、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合等については、第三者を含めた話し合いの場を別途設置し、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。なお、必要に応じて専門家に助言を求めることも可能とする。
・これらで方針の決定が困難な場合、医療・ケアチームの申し入れにより、必要と判断される場合は阿南医療センター倫理委員会で、その方針を審議する。

１）人生の最終段階における医療・ケアの 決定プロセスに関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf
厚生労働省 改訂 2018年3月

２）認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000212396.pdf
厚生労働省 2018年6月

３）身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン

https://www.mhlw.go.jp/content/000516181.pdf
厚生労働省（地域医療基盤開発推進研究事業）2019年

2024年５月施行